Cách xác định người tham gia BHYT 5 năm liên tục được chi trả 100% viện phí

Bộ Y tế vừa ban hành công văn số 6872/BHYT-BH hướng dẫn tổ chức thực hiện Nghị định số 188/2025/NĐ-CP (quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT). Trong đó, tại Điều 3 Công văn 6872, Bộ Y tế hướng dẫn xác định chi phí cùng chi trả khi tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên.

Theo Luật BHYT, chỉ một số đối tượng tham gia BHYT theo diện chính sách, nghỉ hưu… được quỹ BHYT chi trả 95%-100% chi phí khám, chữa bệnh. Còn lại, hầu hết người tham gia BHYT theo diện hộ gia đình, hợp đồng lao động… chỉ được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh, người bệnh phải cùng chi trả 20%.

Tuy nhiên, những nhóm BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh vẫn có cơ hội được BHYT chi trả 100% nếu đáp ứng được 2 điều kiện.

Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên.

Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. Hiện mức tham chiếu áp dụng theo mức lương cơ sở (2.340.000 đồng). Trong trường hợp chính sách tiền lương có thay đổi, Chính phủ sẽ quyết định mức tham chiếu cụ thể.

Trước đây, trong trường hợp người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại nhiều nơi, khi số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh vẫn phải thanh toán số tiền cùng chi trả 20%.

Sau đó, người bệnh chủ động mang chứng từ đến cơ quan BHXH để làm thủ tục thanh toán lại số tiền cùng chi trả vượt mức mà mình đã trả, đồng thời nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó (tức là được hưởng mức BHYT chi trả 100%).

Lý do có tình trạng này là khi người bệnh đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi, cơ sở y tế không nắm được thời điểm mà người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở.

Nếu người bệnh cũng không để ý thời điểm này, để vượt qua năm tài chính thì sẽ mất quyền lợi được chi trả 100% BHYT của bản thân.

Tuy nhiên, theo quy định mới tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) có trách nhiệm tổng hợp thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam.

Cơ sở khám chữa bệnh căn cứ số tiền cùng chi trả lũy kế và thời điểm người bệnh tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng mức chi trả 100%. Như vậy, sẽ không còn tình trạng người bệnh “quên” quyền lợi này.

Tại Điều 3 Công văn 6872, Bộ Y tế cho biết, “Cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận người bệnh có trách nhiệm tra cứu và xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám chữa bệnh đó căn cứ theo đúng dữ liệu do cơ quan BHXH thông báo, cập nhật trên Cổng tiếp nhận dữ liệu và chịu trách nhiệm về kết quả tra cứu đó”.

Bộ Y tế cũng nhấn mạnh, trường hợp cơ sở khám chữa bệnh xác định sai chi phí cùng chi trả của người bệnh, hoặc gửi dữ liệu thanh toán không đúng quy định làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh thì cơ sở khám chữa bệnh phải chịu trách nhiệm.

Trường hợp cơ quan BHXH không công bố thông tin đầy đủ, chính xác, kịp thời theo quy định để làm cơ sở tra cứu thì cơ quan BHXH phải chịu trách nhiệm.

Tùng Nguyên